Нейрохирург для животных

Ветеринарный нейрохирург - это специалист, занимающийся диагностикой и хирургическим лечением заболеваний центральной и периферической нервной системы (головного и спинного мозга, нервов), а также позвоночника.

• Болезни межпозвонковых дисков
• Новообразования спинного мозга
• Дискоспондилиты
• Инородные тела позвоночного канала
• Дегенеративный люмбо-сакральный стеноз, без фиксации позвонков
• Спинальная дизрафия у животных

– Леонид, по специализации ты невролог, но сейчас плотно занялся освоением нейрохирургии? Что подтолкнуло к этому?
– Неврологу без навыков нейрохирургии доступны только терапевтические методы, а они работают не на всех патологиях. По сути, невролог занимается первичной диагностикой: осматривает пациента, выявляет причину, ставит предварительный диагноз, но для его подтверждения и, главное, для полноценного лечения часто требуется более глубокое вмешательство. При воспалительных патологиях, когда мы подозреваем инфекцию, достаточно провести ПЦР-исследование спинномозговой жидкости. Этого хватает для назначения терапии. Однако самая частая причина обращений к неврологу – болезнь межпозвоночных дисков. В данном случае оказать полноценную помощь без хирургического вмешательства бывает невозможно. А если владельцы привозят питомцев, например, с плегией (параличом), когда у них уже отсутствуют рефлексы и пропадает глубокая болевая чувствительность тазовых конечностей, временное окно, в которое мы еще можем что-то сделать, небольшое: счёт идёт буквально на дни. Двое-трое суток – и если состояние не улучшается, высок риск, что животное останется инвалидом на всю жизнь. Недельное ожидание очереди к нейрохирургу для отдельных пациентов может стоить полноценной жизни, поэтому хорошо, если мы сможем на месте оказать необходимую помощь в полном объёме.

– Лучше пытаться до последнего избегать операции или наоборот стараться сделать её побыстрее?
– Не всякую боль и не любые нарушения постановочных реакций или походки мы можем взять под контроль таблетками. Иногда возникает настолько сильная компрессия (сдавливание) между позвонками, что развиваются парезы и параличи. Если питомец не может комфортно существовать и любое движение причиняет ему страдания, однозначно приходим к хирургическому вмешательству. Показания к операции – боль, не поддающаяся терапии. Мы можем её немного приглушить, но этого бывает недостаточно. Когда уже перепробовали всё: опиоиды, препараты от хронической боли, блокаторы НМДА-рецепторов, селективные ингибиторы циклооксигеназы, и ничего не работает – тогда это показания к устранению первопричины. Либо если у животного есть нарушение походки, которое прогрессирует. Питомцу дискомфортно, он спотыкается, лапы разъезжаются, или он вообще не ходит... Это всё тоже прямые показания для операции. Я считаю, лечение должно быть комплексным. Всегда имеет смысл использовать медикаментозную поддержку, но нужно чётко понимать: не все патологии лечатся препаратами. К сожалению. Если спинной мозг сильно повреждён, то новый мы не пересадим. Поддерживать медикаментозно будем в любом случае, но к сожалению, случается и так, что животные остаются инвалидами. Чем больше будет специалистов, готовых учиться и развиваться в этом направлении, тем будет лучше всем. Нашим клиентам не придется вывозить животное для лечения за пределы республики или месяцами ждать очереди на операцию в другом городе.

– На каком уровне сегодня в Беларуси находится ветеринарная нейрохирургия?
– В Минске, да и в стране в целом, нейрохирургия пока не поставлена на широкий поток. На всю Беларусь, наверное, не больше десяти нейрохирургов в ветеринарии. А питомцев, которые нуждаются в таких операциях, очень много. По профессионализму наши врачи не уступают российским коллегам. Возможно, поток пациентов в Беларуси меньше, чем в России, и из-за этого опыт в том числе в нейрохирургии набирается медленнее. Но у нас есть положительные кейсы, когда после серьёзных вмешательств питомцы полностью реабилитируются. Вся необходимая аппаратура для подобных операций в Минске тоже есть. Нет разве что электронейромиографа – прибора для диагностики патологий периферической нервной системы. А так: газовые наркозные аппараты, лампы, инструменты для нейрохирургии, в том числе продвинутые – полиаксиальные винты, балки… Делаем операции с металлоконструкциями, на головном мозге – и достаточно успешно. С другой стороны, в Москве, Санкт-Петербурге есть новейшие препараты и оборудование, которые до нас доходят не сразу. К примеру, в минских клиниках только недавно появились вентрикулоперитонеальные шунты.

– Когда речь заходит про нейрохирургию, люди боятся делать операцию из-за высоких рисков – и в человеческой медицине тоже, хотя там практики намного больше… Как реагируют владельцы животных на предложение сделать операцию?
– Клиенты разные. Есть очень тревожные, а есть достаточно трезвомыслящие, которые могут подавить эмоции и принять взвешенное решение. Здесь всё зависит от того, с чем обратились. Если у животного боль, которая плохо купируется, владелец десять раз подумает, попробует более серьёзную терапию, подключим реабилитацию... Но если не помогает либо если мы видим нарушение двигательной функции: питомец не может полноценно передвигаться, ходит с осторожностью или вообще не ходит, тогда клиенты уже отталкиваются от финансов. Обычно, когда мы извлекаем материал из болезненного диска, мы сохраняем его либо фотографируем и показываем владельцу – часто это плотная, фиброзная ткань. И тогда люди гораздо лучше понимают, почему таблетки были бессильны и зачем потребовалась операция. После некоторых операций требуется нахождение пациента в стационаре, на ИВЛ, и итоговая сумма может быть очень разной. Поэтому не все люди соглашаются на хирургическое вмешательство во многом по этой причине.

– Сколько в среднем стоят операции на позвоночнике в Минске?
– С учётом стационарного нахождения, работы анестезиолога, врача-интенсивной терапии/реаниматолога, хирурга и расходных материалов – в среднем чек составляет 800-1000 долларов.

– Животные с какими проблемами становятся пациентами нейрохирурга?
– Любая компрессионная патология. Речь идёт о состоянии, когда что-то давит на спинной или головной мозг. Это могут быть болезни дисков (грыжи), переломы, гематомы, костные фрагменты, попавшие в спинномозговой канал, опухоли, различные дивертикулы – то есть карманообразные нарушения тока ликвора. Любое инородное тело, которое оказывается в этом канале: будь то собственная ткань организма, например, диск, или что-то травматическое – например, пуля. Если говорить именно про спину, то основные причины – это диски, переломы, объёмные образования и инородные тела.

– Как решаете проблему новообразованиий в позвоночнике?
– Если мы говорим о злокачественных объёмных образованиях, опухолях, то препаратами ничего не решить. У опухоли есть собственные сосуды, она питается и растёт. Это всего лишь вопрос времени: неделя, месяц, полгода, год. Никто не знает, когда и как именно это произойдёт. Бывает, новообразование за три месяца прорастает в костную структуру, и позвоночник ломается. А бывает маленькая опухоль, которая активно метастазирует, и питомец погибает в течение полугода. Вопрос риторический: медикаментами мы можем замедлить рост, но не вылечить. Однозначно. А вот удалить новообразование, узнать, есть ли метастазы, и назначить системную таргетную терапию, когда мы точно знаем название опухоли и понимаем, на какой химиопрепарат она лучше всего отреагирует, – это совсем другой результат и другие перспективы для пациента.

– Ты уже освоил базовую нейрохирургию. Какой спектр операций доступен в «ДЕВЯТЬ ЖИЗНЕЙ»?
– Это спинальные операции, связанные с болезнями дисков. Название каждой операции отражает доступ к позвоночнику. Например, вентральная спондилэктомия (доступ снизу, со стороны внутренней части шеи), гемиламинэктомия или мини-гемиламинэктомия (доступ сбоку) грудного и поясничного отдела с фенестрацией диска, дорсальная ламинэктомия (доступ сверху, со стороны спины). Главное – мы пытаемся убрать то, что вызывает проблему. Если это компрессия диском – удаляем грыжу, вместе с диском проводим фенестрацию. Если дискоспондилит из-за инфекции или пулевое ранение – проводим гемиламинэктомию, чтобы извлечь инородное тело. Если опухоль корешка, самого спинного мозга или позвонка – убираем образование, снимаем компрессию и отправляем материал на гистологию. Чтобы потом уже правильно назначить медикаментозную терапию. Всё это делается для одного: освободить спинной мозг от сдавливания.

– Насколько сложны такие операции?
– Любая нейрохирургия сложная. Мы работаем в непосредственной близости от спинного мозга, а по дну спинномозгового канала проходят крупные венозные синусы – достаточно крупные сосуды. Бывает, что мы удаляем диск, и в этот момент лопается венозный синус, либо он уже повреждён и начинает кровоточить. Коагулировать его полноценно мы не можем: если начнём воздействовать термоинструментами, есть риск подпалить спинной мозг. А любое воздействие на него может привести к усилению неврологического дефицита. Например, если изначально животное передвигается, как в алкогольном опьянении, с заплетающимися конечностями, неправильно ставит лапку, после неаккуратного вмешательства может получить парализацию. Но процент осложнений зависит прежде всего от навыков хирурга, степени поражения и от того, как организован послеоперационный уход: насколько качественно проводят обезболивание, как контролируют состояние в стационаре. Это колоссально влияет на исход операции. Может развиться также послеоперационная инфекция. Как бы мы стерильно ни обрабатывали, ни выбривали, ни укрывали бельём, есть риск инфицирования с кожи. Если нить оказалась нестерильной (обычно используются специальные хирургические нити – идут в индивидуальной стерильной герметичной упаковке) или владелец плохо обрабатывал швы, рана может загноиться. А рана глубокая – рядом спинной мозг. В худшем случае возможен абсцесс или эмпиема (скопление гноя в замкнутых полостях тела или полых органах). Минимальный процент рисков – около 20%, но это очень условная цифра. В одном случае это повлияет на походку, в другом возможна просто болезненность, реакция на шовный материал или асептическое воспаление, аллергия. Сняли швы, скорректировали терапию – и всё нормализовалось. Поэтому прогнозировать судьбу пациента всегда сложно. Бывает и такое: сильная контузия спинного мозга, мы удалили грыжу, но в течение трёх-шести месяцев явных улучшений нет. Делаем контрольное МРТ и видим, что на месте первичной контузии развилось омертвение мягких тканей (глиоз – разрастание соединительной ткани). И там уже, к сожалению, восстановить ничего нельзя. Плюс мы работаем высокооборотистым бором, чтобы сделать доступ. Нужно распилить кость, чтобы добраться до спинного мозга, который находится внутри канала. В редких случаях, например, при опухоли, кость может быть немного разрушена, но кортикальный слой всё равно твёрдый. Под ним находится губчатое вещество, а второй кортикальный слой уже размягчён. И есть риск, что бор просто провалится и намотает на себя спинной мозг. Это, конечно, очень редкие ситуации, но никто от этого не застрахован. Поэтому мы стараемся себя контролировать: обязательно должна быть опора руки, безопасное ведение бора. Не сверлим долго в одной точке, движемся плавно, смещаемся на доли миллиметра, чтобы в любой момент успеть остановиться. Если есть возможность, потом аккуратно расширяем канал кусачками. Но риск есть всегда.

– В ветакадемии нейрохирургии не учат. Где ты получал навыки?
– Когда я только начинал работать, был ассистентом у нейрохирурга. Поэтому у меня уже была профессиональная насмотренность, базовые навыки, но, конечно, без глубоких знаний. Дальше получал постдипломное образование в рамках российской ветеринарии. Прошёл курсы по нейрохирургии в питерской клинике «ДуоКор». Нас курировал практикующий нейрохирург, провёл мастер-классы, показал технику. Тренировались делать операции на кадаврах, то есть трупах животных. А дальше – уже по мере возможности отрабатываю навыки на тех же кадаврах внутри клиники. Специализированных макетов для таких тренировок не существует, поэтому используем для учёбы трупы животных с согласия владельцев. Без этого начинать операции на живых пациентах невозможно.

– Сколько времени в среднем нужно нейрохирургу, чтобы довести навык до автоматизма?
– Точных цифр никто не назовёт. Но чувство бора, когда ты уже не думаешь, как поставить руку или закрепить ранорасширитель, а просто решаешь задачу, приходит где-то к двадцатой операции. Примерно столько нужно, чтобы появилась та самая механическая подушка безопасности. Хотя нюансы есть всегда. Взять хотя бы французских бульдогов – у них позвонки видоизменённые, там легко ошибиться. Но базовый автоматизм, когда врач смотрит уже не на инструмент, а на решение проблемы, вырабатывается примерно к двадцатой операции.

– У людей анатомия примерно одинаковая, а у животных – сплошное разнообразие, в этом, наверное, и заключается сложность…
– Типичные позвонки, в целом, схожи. Но размеры животных, конечно, отличаются кардинально. Одно дело оперировать трёхкилограммового йоркширского терьера, а другое – сорокакилограммового лабрадора или собаку ещё крупнее. Вес и размер влияют и на ход операции, и на время, и на тактику.

– Какие породы собак и кошек в группе риска по спинальным патологиям?
– У собак: таксы, бульдоги, мопсы, шпицы, ши-тцу, чихуа-хуа, немецкие овчарки, лабрадоры/ретриверы. У кошек явной породной предрасположенности не выявлено, но есть ряд описанных и встречающихся патологий. Остеохондродисплазия кошек породы скоттиш фолд (шотландская вислоухая). Наследственное заболевание, характеризующееся генерализованным нарушением формирования хряща по всему телу животного. У мэнских кошек встречается спинальная дизрафия. Это врожденное несращение структур одного или нескольких позвонков, которое приводит к неправильному функционированию межпозвонковых дисков, нарушению амортизационных свойств позвоночника. В таком случае есть вероятность выпячивания спинного мозга в расщелину в позвонке.

– Кого сложнее оперировать: маленьких или крупных питомцев?
– Для визуализации, конечно, удобнее крупные животные – у них всё лучше видно. Но там и структуры крупнее, и венозные синусы больше, и кровотечение может быть более обильным. Так что у всех свои сложности. Плюс крупные питомцы дольше находятся в наркозе, дольше просыпаются. Анестезиологу, наверное, проще вести маленького пациента, чем большого, да ещё и упитанного. У хирургов другая история: у мелких питомцев там кость более податливая, сам спинной мозг в разы меньше, и грыжа, соответственно, крошечная. Там часто нужны увеличительные стёкла, чтобы полноценно увидеть проблему. И риски другие – работать нужно предельно аккуратно.

– Структура тканей у кадавра отличается от живого организма? Это мешает обучению или, наоборот, даёт преимущества?
– Разница ощутимая, однозначно. Во-первых, у кадавров нет давления, ничего не кровит. Во-вторых, мягкие ткани, конечно, изменяются. У нас не всегда есть время на полноценную разморозку. Ткани становятся рыхлыми, теряют цветовую насыщенность, и не всегда понятно, как крепится мышца, если ориентироваться только на анатомическую локализацию. Но костная ткань не меняется. Выделить позвонок, посмотреть его структуру, понять, что мы скусываем, что пилим, – всё это происходит, как на живом питомце. И для отработки доступа, поиска анатомических ориентиров кадавры дают огромный плюс. На живом пациенте ты ограничен во времени: идёт кровотечение, нужно быстро принимать решение. А здесь можно спокойно разобраться, не торопясь, отработать конкретное действие. Например, сверление позвонков. Можно смело тренироваться, смотреть, не возникнет ли нестабильность при распиле соседних позвонков, особенно если грыжа секвестрированная. Гемиламинэктомия и мини-гемиламинэктомия к нестабильности обычно не приводят, но лучше быть уверенным до операции, чем потом другому хирургу переделывать за тобой.

– Есть какие-то ограничения для нейрохирурга по времени операции?
– Всё зависит от сложности случая. Бывает болезнь диска, которую можно решить за полчаса – от разреза до последнего шва. А бывает та же патология, но диск завёрнут, перекручен, с гематомой, на два позвонка, и такая операция может длиться до шести часов. Чем дольше идёт операция, тем выше анестезиологические риски. Иногда даже требуется гемотрансфузия – переливание крови. Так что основные риски – именно со стороны анестезиологии. В редких случаях, если не удаётся остановить кровотечение из венозных синусов, мы закладываем гемостатические губки, создаём компрессию, зашиваем рану и переносим операцию на следующий день. Такое бывает, но крайне редко.

– Как долго питомца держат в стационаре после спинальной операции?
– Как правило, первую ночь питомцы проводят под присмотром ветперсонала. Если состояние стабильное, обезболивание достаточное, на следующий день отдаём животное владельцам. Но бывает и так: операция прошла успешно, пациент стабилен, и уже через три-четыре часа бегает по стационару – тогда можем выписать в тот же день.

– После таких серьёзных операций на позвоночнике животные сразу могут начать ходить?
– Даже после операций на головном мозге через четыре часа они уже пытаются ходить. Да, неуклюжесть сохраняется, неврологический дефицит по конечностям может быть, но двигаются. Бывает, приносят неходячего пациента с грыжей в шее, удаляем диск, и через шесть часов питомец уже самостоятельно идёт на выписку – на всех четырёх лапах. Хотя, казалось бы, операция сложнейшая.

– Какие исследования обязательны перед нейрохиргическим вмешательством?
– Обязательным является предоперационный комплекс анализов - общий анализ крови, расширенный биохимический анализ крови, анализ на электролиты крови (кислотно-щелочное состояние), УЗИ сердца и ЭКГ.

– Есть ли возрастные ограничения для такой операции? Или всё решают анализы и состояние сердца?
– Всё зависит от общего состояния организма. Мы не знаем, сколько питомцу отведено, но если животное гериатрическое, долгожитель для своих лет, мы, скорее всего, будем поддерживать его комфорт медикаментозно. Просто потому, что не всегда есть смысл делать операцию. Представьте: питомцу 18 лет, у него хроническая боль, которая поддаётся терапии, или небольшая атаксия тазовых конечностей. Владелец должен понимать: реабилитация после операции может занять полгода, а по жизни ему, возможно, остался год. У возрастных животных катаболизм преобладает над анаболизмом, деструктивных изменений больше, и организм хуже приспосабливается. Надо взвешивать риски и оставаться в рамках адекватности. Принимать решение лучшее для питомца, а не просто лечить патологию, с которой пациент теоретически может комфортно жить. В случае, если боль контролируется таблетками, конечно.

– Если животное не начало ходить через две недели после спинальной операции, это провал или норма? И когда вообще можно делать окончательные прогнозы?
– Если пациент поступил с отказом конечностей, и за две недели нет никакой динамики по тазовым конечностям – это показание для повторной МРТ диагностики. Бывает, формируется эпидуральная гематома, которая вызывает послеоперационную компрессию. Тогда, как правило, требуется повторное вмешательство, чтобы устранить патологию. Иногда после операции бывает сильный отёк или глиоз. Если во время операции мы видим, что полноценная пульсация спинного мозга так и не восстановилась, это может говорить о необратимых изменениях. Тогда повторная МРТ диагностика помогает понять, что происходит и что делать дальше. Но в целом спинной мозг восстанавливается долго. По литературным данным – до двух лет. Однако первая динамика, как правило, заметна уже в течение двух недель. У кого-то рефлексы улучшаются, кто-то начинает ходить на третий день. Это очень индивидуально, но в подавляющем большинстве случаев первые улучшения должны появиться именно в первые две недели. Это точно.

– Придется ли питомцу после операции на позвоночнике носить корсет или бандаж?
– Нет, этого не требуется. Единственное, что можно использовать, – это специальные поддерживающие приспособления, сумки или шлейки, которые помогают животному расхаживаться. Владелец может придерживать тазовую или грудную часть, либо обеспечивать полную поддержку. Когда питомец ходит с такой поддержкой, каждый шаг восстанавливает рефлекторную дугу и мышечный корсет. Чем больше движений, тем быстрее идёт реабилитация. Так что никаких жёстких бандажей нет, а вот вспомогательные средства для поддержки – да, они полезны и ускоряют восстановление.

– Какие методы физиотерапии применяются после таких операций? Или они не нужны?
– Как правило, мы направляем пациентов к реабилитологу. В первый месяц после операции показана пассивная реабилитация: массажи, электростимуляция, токи Дарсонваля, лазерная терапия, магнитотерапия. Ещё есть разные физиотерапевтические аппараты. После двух недель подключаем активную реабилитацию: удлинение прогулок, использование беговой дорожки на малой скорости, чтобы расхаживать питомца. А примерно к месяцу, когда формируется плотная фиброзная ткань, добавляем плавание. Почему не раньше? Чтобы не спровоцировать нестабильность и не вызвать воспаление. В раннем периоде излишняя активность может навредить, замедлить заживление. Поэтому оптимально начинать активную реабилитацию, включая водные беговые дорожки и плавание, через месяц после операции.

– Расскажи про планы: как собираешься развиваться дальше?
– Дальше – продвинутый уровень. Это уже постановка металлоконструкций: когда мы собираем переломы позвоночного столба, удаляем позвонки, работаем с нестабильностями шейного или грудного отделов, исправляем кифозы, стенозы спинальных каналов. Всё, что связано с установкой металла. Следующий этап – переход на операции головного мозга. Это самое сложное. Там слишком много критически важных структур. Любое неловкое или неправильное движение может стоить питомцу жизни или привести к коме. Поэтому начинаем с самого частого и относительно простого – со спинного мозга. И постепенно, шаг за шагом, движемся к голове. Такой вот план.

Развитие ветеринарии в Беларуси даёт всё больше возможностей на излечение там, где раньше разводили руками. «ДЕВЯТЬ ЖИЗНЕЙ» - один из локомотивов этого процесса, а самый главный фактор - неравнодушные люди, считающие, что их питомцы достойны лечения уровня человеческой медицины. Мы поможем всем, что в наших силах.

ЦЕНЫ НА УСЛУГИ